Radiační nehody a mimořádné události. Co víme o lékařské léčbě syndromu akutního záření?

Radiační nehody a mimořádné události
Radiační nehody a mimořádné události

Radiační poškození v obecné populaci v důsledku nehod nebo mimořádných událostí je vzácná, ale pozoruhodná událost, která si zaslouží seriózní studium a plánování v systému zdravotní péče. Radiační nehodu definuje Mezinárodní agentura pro atomovou energii jako „událost, která vedla k významným následkům pro lidi, životní prostředí nebo zařízení. Mohou souviset s širokým spektrem postupů, včetně průmyslového využití, využití zdrojů záření v nemocnicích, činnosti v jaderných zařízeních a přepravy radioaktivního materiálu. Může také dojít k válce nebo možnému teroristickému jadernému útoku. Hlavním scénářem „velké jaderné havárie“ je scénář, při kterém je poškozené jádro reaktoru a uvolňuje se velké množství radiace, jako je černobylská katastrofa v roce 1986 nebo nověji havárie jaderné elektrárny Fukušima v březnu 2011.

Při plánování tohoto zvláštního vydání před několika měsíci jsme nepředpokládali nic o nadcházející jaderné havárii ve Fukušimě. Místo toho jsme mysleli více na možný jaderný teroristický útok. Je smutné, že vzhledem k probíhající události v Japonsku je toto zvláštní vydání naprosto vhodné a dává nám příležitost upozornit na zdravotní péči komunitu na skutečné riziko radiačních nehod a na potřebu zavést vhodné plány řízení přizpůsobené konkrétnímu tématu. bez znepokojení.

Co víme o lékařské léčbě syndromu akutního záření?
Co víme o lékařské léčbě syndromu akutního záření?

Podle své velikosti Mezinárodní stupnice jaderných a radiologických událostí (INES) 1 klasifikuje radiační události na sedmi úrovních: úrovně 1–3 se nazývají „incidenty“ a úrovně 4–7 „nehody“. Stupnice je navržena tak, aby závažnost události byla přibližně desetkrát větší pro každé zvýšení úrovně na stupnici. Například výbuch černobylského reaktoru byl hodnocen jako velká nehoda na úrovni 7, protože došlo k vnějšímu úniku masivních jaderných produktů, což vedlo k vysoké úrovni expozice, větší než 2 Gy. Asi 150 pracovníků bylo diagnostikováno s akutním radiačním syndromem, přičemž 30 zemřelo brzy a dalších 14 zemřelo během příštích 10 let. Několik publikací v posledních letech2 poskytlo vědecké důkazy o tom, že nadměrná dětská rakovina štítné žlázy byla důsledkem nehody. U jiných druhů rakoviny, jako je leukémie, je obtížnější korelovat s minulou nehodou kvůli epidemiologickým obtížím v postižených zemích. V japonské jaderné elektrárně Fukushima-Daiichi vedla ztráta energie k chladicím systémům k vážnému poškození jaderného jádra s únikem radioaktivního jódu a cesia mimo vyztuženou skořápku s vysokým rizikem kontaminace oblasti. Přes devastaci místa byla ve Fukušimě zatím hlášena pouze jedna podezření na smrt související s radiací. V továrně byli nalezeni další dva pracovníci, ale příčinou smrti bylo zjevně samotné zemětřesení. Akce byla oficiálně zvýšena na úroveň 6 stupnice INES.

V registru závažných radiačních nehod vedeném Střediskem pro radiační nouzovou pomoc / výcvikovým střediskem (REACTS / TS) 3 byly zaregistrovány další dvě závažné nehody na úrovni centra 6. Kyshtymská nehoda v Rusku, 1957, při níž došlo k významnému úniku radioaktivního materiálu do životního prostředí při výbuchu vysoce aktivní odpadní nádrže, a brazilská nehoda, kdy zemřeli čtyři lidé a šest dostalo dávky několika Gy od opuštěné vysoce radioaktivní zdroj cesia-137. V ostatních případech byl vystaven relativně nízký počet osob, jako je porušení reaktoru na Three Mile Island, USA, 1979, které nevedlo k více než 50–70 mrem další expozice každému jednotlivci v dosahu (úroveň 5), Saint Lauren des Aux, ve Francii, 1980, kde se v reaktoru roztavil kanál paliva bez úniku mimo místo, a havárie Tokaimura v Japonsku v roce 1999 se smrtelnými nadměrnými expozicemi pracovníků po kritické události v jaderné elektrárně zařízení (úroveň 4).

Stupnice INES1 bere v úvahu dávku záření pro lidi a životní prostředí v blízkosti místa, šíření radioaktivních materiálů omezených v zařízení a události, pro které preventivní opatření nefungovala (hloubková ochrana). V případě jaderné nehody musí vedoucí jaderné elektrárny ve spolupráci s Agenturou pro jadernou bezpečnost vyhlásit kategorii události a aktivovat havarijní plán. Aby se usnadnila mezinárodní komunikace, udržuje IAEA webovou síť, která umožňuje okamžité zpřístupnění podrobností o události veřejnosti.1 Tento komunikační systém zcela jasně objasňuje bezpečnostní význam jaderných a radiačních událostí.

Hlavním důsledkem radiační nehody je poškození osob, které se nacházely na tomto místě a v sousedství. Syndrom akutního záření je termín používaný k popisu skupiny příznaků a příznaků, ke kterým dochází po celotělovém nebo významném částečném ozáření určitého množství záření (> 1 Gy) dodávaného při vysoké dávce. První popis syndromu akutního záření vytvořil De-Coursey po výbuchu atomové bomby v Japonsku během druhé světové války v roce 1945.4 Globální poškození vyplývá z citlivosti buněk na záření, přičemž nejrychleji se dělící buňky jsou nejcitlivější na akutní účinky záření. Nebudeme zde diskutovat o chronických změnách, jejichž projevení může trvat mnoho měsíců nebo let.

Navzdory širokému použití záření v průmyslových, vojenských a lékařských oborech a jeho známým potenciálním rizikům bylo dosud publikováno několik klinických pokynů týkajících se péče o oběti záření. V tomto čísle se autoři zabývají tím, jak se vypořádat s akutním radiačním syndromem z různých hledisek, počínaje přehledem radiobiologie k pochopení hlavních účinků masivního ozáření, po kterém následuje vysvětlení, jak vyhodnotit dávku, kterou ozářený a jak provést dekontaminaci v nemocnici nebo na místě poblíž jaderné nehody. Léčebná léčba radiačního syndromu v nouzovém kontextu bude podrobná a nakonec bude shrnuta revize dostupných radioprotektivních látek.

Jít do:
1. Reakce na jadernou mimořádnou událost
Radiační poranění může nastat v důsledku vnějšího ozáření, vnější kontaminace radioaktivními látkami a vnitřní kontaminace vdechováním, požitím nebo transdermální absorpcí začleněním radiologických materiálů do tělesných tkání.5 První opatření, která je třeba přijmout v případě radiační nehody mají kontrolovat přístup k jadernému nebo radiologickému místu, zavádět protokoly o zadržení a evakuovat lidi, kteří potřebují zvláštní lékařskou péči. Poté bude nutné zřídit dostatečně velkou kontrolovanou oblast, která pojme předpokládaný počet obětí.

Efektivní péče vyžaduje implementaci dobře organizovaných katastrofických plánů. Nouzové evakuační plány na zvládnutí krize ve Fukušimě Daiiči se ukázaly jako dobře zavedené, a to navzdory počátečnímu poplachu z tisku, podle kterého japonská vláda nebyla dostatečně rychlá. Vzhledem k tomu, že plánem po vlně tsunami 11. března otřásly exploze vodíku, byla umístěna 20 km vyloučená zóna, která na základě krátkodobého ozáření evakuovala obyvatele žijící v této hranici. Komunita žijící ve vzdálenosti 20–30 km od rostliny žádala, aby zůstala uvnitř, a byla pečlivě sledována. V dubnu byla evakuace prodloužena na vzdálenost 30 km od elektrárny. V oblasti se pravidelně provádí radiační monitorování jodu-131 a cesia-137, stejně jako kontrola potravin, zejména vody, mléka a zelené listové zeleniny.

Lékaři a další zdravotničtí pracovníci, kteří léčí pacienty, kteří byli vystaveni záření, musí rozumět biologickým účinkům různých typů záření, aby mohli určit, kterým pacientům hrozí radiační poškození, zvládat pacienty s radiací a minimalizovat riziko kontaminace nemocničního vybavení a personálu. U lékařského třídění je nutná pečlivá dokumentace klinických příznaků a příznaků a odhad individuální dávky záření.

Bylo vytvořeno několik důležitých konsensů, které mají pomoci lékařům, kteří se mohou podílet na hodnocení, třídění nebo lékařském řízení obětí s akutním radiačním poškozením. Strategická národní pracovní skupina pro radiační skladování zveřejnila v roce 2004 svá doporučení týkající se teroristických a náhodných událostí, při nichž došlo k expozici radioaktivním jódům. Skupina pro transplantaci krve a kostní dřeně, Ústav radioprotekce a jaderné bezpečnosti a Univerzita v Ulmu.7

Jít do:
2. Lékařské plánování
Protože fyzické, lékařské, ekonomické a psychologické důsledky mohou být katastrofické, je naprosto nezbytné náležité plánování. Prvním krokem radiační mimořádné reakce je plánování dopředu a příprava na možnou krizi. Nouzové plány by měly být navrženy tak, aby umožňovaly úroveň reakce odpovídající počtu potenciálně zapojených pacientů, od několika do stovek nebo více. Plán reakce na mimořádné události by měl vymezit příslušné role a odpovědnosti každého účastníka a různé kroky, které je třeba podniknout. Plánování a výcvik v nemocnicích by měl zahrnovat nejen zdravotnický personál, ale také místní veřejnou bezpečnost, veřejné zdraví, psychologické služby a úředníky pro řešení mimořádných situací, společně se záchranným týmem z hasičských sborů, záchranné lékařské služby, vymáhání práva a dalších agentur. Komunity s několika nemocnicemi nebo klinikami by měly zajistit schopnost aktivní spolupráce mezi nimi.

Jakmile jsou pacienti v nemocnici, měli by být vhodně rozděleni do specializované péče podle závažnosti poškození orgánů, včetně jednotky intenzivní péče, jednotky popálenin a hematologického oddělení. Podpůrnou péči mohou poskytovat vyškolení lékaři a zdravotní sestry. Několik organizací vytvořilo plánovací šablony na pomoc zdravotnickým zařízením při vypracování radiačních havarijních plánů, například Centrum radiační nouzové pomoci / Training Site (REAC / TS) 3 a Centrum pro kontrolu a prevenci nemocí.7

Společná komise pro akreditaci zdravotnických organizací (JCAHO) vyžaduje, aby každá nemocnice měla vypracován písemný plán řešení obětí radiační nehody.9 Aby bylo možné takovou mimořádnou událost účinně zvládnout, měly by nemocnice doporučující léčbu vypracovat protokol, dokud je to známé všem zaměstnancům, kteří se možná budou muset účastnit. Všechna pohotovostní oddělení by měla mít okamžitý přístup k zásobám a vybavení nezbytným pro zvládání radiačních nehod.

Jít do:
3. Léčba syndromu akutního záření
Podle protokolu METREPOL je prvních 48 hodin po radiologické nehodě zahrnující masy lidí zásadní.10 V tomto časovém období by oběti nehod měly být zpracovány systémem nouzového třídění, kde jsou pacienti hodnoceni na základě klinických i biologická kritéria.11 Pokud radiační nehoda zasáhne velký počet lidí v oblasti, která není pokryta zdravotnickými systémy obeznámenými s protokoly o léčbě radiačních nehod, je třeba vyslat pohotovostní skupiny, aby pomohly s primární nouzovou třídou. Vystavení celého těla nebo jeho významné části 4 nebo 5 Sv (nebo Gy) je potenciálně smrtelné, zatímco končetina může být schopna tolerovat několikanásobek této dávky. Specializovaná lékařská péče může výrazně zvýšit pravděpodobnost přežití těch, kteří dostávají celotělové dávky 3–7 Sv.11

Pacienti, kteří mají být hospitalizováni, jsou pouze ti, kteří potřebují maximální lékařskou péči. V případě náhodné kontaminace jsou pacienti přijímáni až po dekontaminaci. Jakmile jsou pacienti v nemocnici, měli by být vhodně rozděleni do specializované péče podle závažnosti poškození orgánů. Pacienti, kteří mají nejvyšší pravděpodobnost rozvoje multiorgánového selhání, by proto měli být umístěni na jednotce intenzivní péče, pacienti s těžkými kožními poraněními by měli být přijati na jednotku popálenin a zbývající pacienti by měli být umístěni na hematologické oddělení. Je zapotřebí poskytnout obecná podpůrná opatření k udržení normálních vitálních funkcí a zajištění otevřené dýchací cesty. U pacientů, kteří dostali 2–10 Gy, je třeba zvážit hematologickou podporu prostřednictvím transfuze krevních složek, cytokinů nebo transplantací hematopoetických buněk.

V případě významného vystavení radioaktivním izotopům jódu, například při havárii v jaderném reaktoru nebo při výbuchu atomu, je nezbytně nutné zabránit významnému vychytávání radioaktivních izotopů jodu štítnou žlázou, zejména u dětí a exponovaného plodu, které jsou nejvíce náchylný k rozvoji radiačně indukovaného karcinomu štítné žlázy.12 Preventivní léčba jodidem draselným k prevenci rakoviny štítné žlázy by měla být podána ozářeným pacientům a lidem, kteří žijí v okolí radiační nehody.

Dalším preventivním pokusem by bylo podání amifostinu, radioprotektivní sloučeniny běžně používané na klinikách k ochraně pacientů před sekundárními účinky radioterapie a chemoterapie. Melatonin je epifýza, o které je také známo, že má silné radioprotektivní vlastnosti. Zdá se, že je to nejsnadnější prostředek ke snížení rizika rakoviny a několika dalších zdravotních problémů

Nakonec musíme vzít v úvahu psychologický dopad radiační expozice, zvláště po úmyslném teroristickém útoku. Obvykle je počet jedinců bez významného ozáření, kteří by vyžadovali psychosociální podporu, mnohem větší než počet pacientů, kteří by byli fyzicky zraněni. S těmito lidmi je lépe zacházeno v ambulantním prostředí, přičemž v nemocnicích je ponechán prostor pro náležité ošetření obětí s vážnými radiačními zraněními. Při přírodní jaderné katastrofě je také psychická zátěž postižených často vážná, účinek zhoršují špatné informace o zdravotních rizicích spojených s radiační zátěží. Jasné a přístupné informace jsou zásadní, aby bylo zajištěno, že v letech následujících po jaderné havárii jakéhokoli typu budou poskytnuty odpovídající záruky, monitorování a podpora.

Hlavním cílem tohoto zvláštního čísla o lékařském managementu syndromu akutního záření je skutečně upozornit lékařskou komunitu na skutečné riziko vážné jaderné nebo radiologické mimořádné události, která by vyžadovala specializovanou lékařskou péči. Rozsah tohoto čísla zahrnuje administrátory lékařských středisek, lékaře pohotovostních oddělení, hematology, specialisty nukleární medicíny, radiační onkology a další, někteří s omezenými znalostmi ionizujícího záření a radioaktivity. Je nutné předem připravit specializovanou lékařskou péči, která může výrazně zvýšit pravděpodobnost přežití těch, kteří dostávají významné ozáření celého těla.

Proces plánování pohotovostního oddělení by měl dále zahrnovat pracovníky radiační bezpečnosti, oddělení radiologie a radiační onkologie, bezpečnost a komunikaci, správu nemocnic, klinické záležitosti a vztahy s veřejností.

Řízení radiační expozice pro jednotlivce nebo komunitu vyžaduje znalost zásad radiační bezpečnosti a pokročilou přípravu a plánování na úrovni komunity i zdravotnického zařízení. Hlavní odpovědnost za optimalizaci výsledku klesá v nemocničním personálu a dalších zdravotnických zařízeních. Radiační onkologové, specialisté na nukleární medicínu, hematologové a fyzici ve zdravotnictví budou vzhledem ke znalostem radiace a jejích akutních a pozdních účinků hledáni na vedení a odborné znalosti.